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脳卒中医学教室




教授八木田 佳樹
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准教授和田 裕子
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准教授井上 剛
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特任准教授大山 直紀
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講師植村 順一
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講師山下 眞史
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特任講師久保 智司
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臨床助教岩本 高典
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 脳卒中科では、脳血管障害に対する内科的診療を担当しており、この観点から教育、研究を行っている。今後、脳卒中患者は益々増加することが見込まれており、他疾患に合併することも多いため、脳血管障害に対するアプローチを学ぶことは重要である。
 急性期脳卒中診療において、神経所見より脳の損傷部位と責任血管を予測し、病型、病因を迅速に診断することが重要である。このためには脳血管と神経解剖の知識を習得しておく必要がある。脳卒中の診断には、画像(CT、MRI)、血管造影、超音波(頸部血管エコー、TCD、TCCS、下肢エコー、心エコー、経食道心エコー)、核医学(SPECT)がある。これらの画像診断を駆使して、脳梗塞の病態の把握と診断を行い、病態にあった治療を行う。
 脳梗塞急性期診療においては脳虚血の病態生理についての知識も必要である。脳血管閉塞によりその灌流領域には様々な程度の虚血侵襲が加わり、直ちに不可逆な組織損傷をきたす虚血中心部と直ちには組織損傷に陥らないペナンブラとよばれる領域が存在する。ペナンブラは時間経過とともに不可逆な組織損傷に至るので、いかにペナンブラを救うか、ということがポイントである。脳浮腫などのコントロールも合わせて、これらの急性期の病態生理を理解しながら治療することが大切である。現在、脳梗塞超急性期の脳血管再開通療法としてrt-PA静注療法がおこなわれている。また脳神経外科と協力のもと、機械的血栓回収療法との併用も行っている。
 脳卒中急性期は全身状態が大きく変化し、様々な合併症のリスクも高くなり、これらのことが予後と大きくかかわってくる。脳と心臓循環を把握し、合併症としての肺炎や尿路感染など感染症の予防、水電解質、血糖コントロール、栄養管理などの治療が必要で、内科的知識が広く必要となる。また高血圧、糖尿病、脂質異常症、心房細動などの危険因子コントロールが再発予防に必要になってくる。急性期に再発や症状の進行をきたす場合も多く、迅速な対応が求められる。危険因子コントロールとあわせて再発予防の2本柱である抗血栓療法を適切に行うことができるようになることも必要である。急性期と慢性期における抗血栓療法の考え方の違い、今後増加してくる複数の心血管疾患を合併する症例に対する抗血栓療法などについても修得しておく必要がある。
1)臨床講義
 第3学年に神経系ユニット講義として脳卒中総論、脳梗塞、一過性脳虚血発作(TIA)を担当する。臨床に必要な神経科学の知識から疾患各論まで系統的に理解できるように講義する。第4学年の症候論では頭痛や意識障害など日常臨床に必要な知識を学ぶ。
2)臨床実地教育
 5年生の臨床実習は、患者を担当し、スタッフとして患者の治療に最初より関わる。特にrt-PA静注療法などの急性期治療を行う際には、救急外来で治療の流れを実地体験する。
 実習教育の重点項目は、
  • ・必要な既往歴・現病歴を聴取できるか
  • ・血管雑音・心雑音・動脈触知・血圧・脈・呼吸などの一般理学所見の取りかた
  • ・意識障害・失語・失行・失認(半側空間無視)・視野異常・構音障害と失語の違い・眼球運動の位置・眼振・瞳孔(ホルネル徴候)・顔面麻痺・運動麻痺・感覚障害・協調運動・深部反射・病的反射などの神経所見の取りかた
  • ・病巣・責任血管の推定ができるか
  • ・TIAを説明できるか
  • ・脳卒中の分類、脳梗塞の病型分類について説明できるか
  • ・ラクナ梗塞、アテローム血栓性脳梗塞、心原性脳塞栓症について説明できるか
  • ・心原性脳塞栓症の塞栓源について説明できるか
  • ・奇異性塞栓症とはどのような病態か説明できるか
  • ・脳卒中の危険因子について説明できるか
  • ・MRI・CT・脳血管造影検査・心エコー・TCD・頸部血管エコーの所見
  • ・脳卒中の急性期の血圧管理・呼吸管理について
  • ・嚥下障害の評価法と食事の開始について
  • ・ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞・心原性脳塞栓症の急性期治療法について説明できるか
  • ・ラクナ梗塞・アテローム血栓性脳梗塞・心原性脳塞栓症の慢性期治療 特に抗血栓薬の使い方について説明できるか
  • ・rt-PA静注療法の適応患者について説明できるか
  • ・抗血小板薬の種類と特性、適応と使い分けについて説明できるか
  • ・抗凝固薬の種類と特性、適応と使い分けについて説明できるか
○自己評価と反省
 学生にはERから病棟まで患者の診療を体験させ脳卒中診療を理解してもらっている。来年度はスタッフをより充実させ、臨床に沿った教育を行いたい。
  • ・脳梗塞と神経超音波の研究
  • ・頸動脈狭窄と神経超音波の研究
  • ・心房細動による脳梗塞予防の研究
  • ・原因不明脳梗塞に関する研究
  • ・睡眠時無呼吸症候群と脳卒中の研究
  • ・脳卒中のバイオマーカー研究
  • ・若年性脳卒中の特徴に関する研究
  • ・脳小血管の機能障害に関する研究
○自己点検・評価と課題
 当科スタッフには一つ以上の研究テーマを担当してもらい、臨床研究を行っている。来年度はスタッフをより充実させ、研究成果の公表を行うようにする。
 教育面では、教育スタッフの充実を図り、学生を積極的に診療に参加させ、より充実した教育を行いたい。特に脳卒中は救急疾患であるため、ERからの脳卒中医療の教育を重視したい。さらに、rt-PA静注療法についても、より詳しく教育したい。
 研究面では、脳血管障害を科学し、様々な問題点を解明していくことが大切であると考えている。特に人口の高齢化と共に脳卒中患者が増加することが社会的大問題になっているが、数の増加だけではなく、診療上の問題点も変貌していくと考えられる。急性期診療から予防医学までスタッフ一人ひとりが問題意識を持って取り組んでいきたい。
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