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総合外科学教室




教授山辻 知樹
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特任教授杭ノ瀨 昌彦
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准教授羽井佐 実
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准教授森田 一郎
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准教授浦上 淳
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准教授中島 一毅
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准教授深澤 拓也
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講師吉田 和弘
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講師林 次郎
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講師髙岡 宗徳
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講師徳永 宜之
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講師湯川 拓郎
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臨床助教松原 正樹
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臨床助教石田 尚正
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臨床助教磯田 竜太郎
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臨床助教近藤 健介
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教育重点及び概要

国内外多くの医学教育施設において、外科学が臓器別・機能別に専門分化されてきた。臓器別診療は、専門性の追求においては有意義だが、地域医療の現場で求められる全人的医療を行う医師を養成する教育現場においては、最適の手段ではない。本学では、総合的な知識と技術を兼ね備えた外科医を育成し、外科学領域の診療・研究の更なる充実を図るため、総合外科学講座が設立された。臨床教育・診療の拠点を岡山市中心部に新設された川崎医科大学総合医療センターに構え、機能的なチーム医療を実践できる自由闊達な教室を目指す。診療の専門性においても高い質を保ちつつ、併存疾患や背景の異なる個々の患者を全人的に診療し、最善の医療を提供することを使命とする。

研究分野及び主要研究テーマ

臨床腫瘍外科学
 消化器悪性腫瘍、肺癌、乳癌の予後とQOL改善を目指した臨床研究を積極的に行っている。
食道癌に対する胃機能温存手術の開発
 食道切除後の再建臓器としては胃管が多く用いられてきたが、我々は胃機能温存を目的として空腸あるいは回結腸による再建術を積極的に行っている。術後の体重減少、胃排泄能、逆流性食道炎の頻度、QOL評価を行い、その有用性を示した。今後内視鏡手術の導入と共にQOLを温存した術式の開発を目指している。
食道癌診療におけるPET-CTの有用性
 PET-CTは食道癌の転移診断に有用である。我々はこれまでに反回神経沿いリンパ節転移の評価SUVと腫瘍量や病理学的因子の相関を報告した。PET-CTは再発転移巣の診断にも有用で、サルベージ手術、IMRT等最新の放射線治療、化学療法などの集学的治療により、従来困難であった再発症例の予後改善を目指している。
食道癌の安全な周術期栄養管理
 進行食道癌患者は経口摂取困難や体重減少など栄養障害や、糖尿病やその他の慢性疾患を併存することもある。我々はパラチノースを糖質源とした流動食MHN-01(インスロー)の高血糖抑制効果、代謝改善効果を示し、耐糖能障害をもつ食道癌症例に対してMHN-01を用いた周術期血糖管理の安全性を報告した。さらに免疫調整流動食MHN-02(メイン)を食道癌周術期管理に導入し、その臨床的有用性について検討した。現在体組成分析機器Inbodyを導入し、管理栄養士やリハビリテーションスタッフと協力して、チーム医療としての安全な周術期栄養管理手技の開発をすすめている。
QOLを重視した新しい癌化学療法レジメンの開発
 進行・再発胃癌に対する化学療法として広く用いられているシスプラチン腎毒性を持つため、腎障害予防のため大量輸液および強制利尿のために入院を要し、悪心・嘔吐によるQOL低下も問題である。我々は多施設共同臨床研究として「切除不能または再発胃癌患者に対するショートハイドレーション法を用いたS−1+CDDP(シスプラチン)の認容性試験」を主管した。従来入院と大量輸液により腎障害予防を行ってきたレジメンを、外来で短時間に行える様モニタリングを行い、安全性と認容性を示す試験である。
 5−アミノレブリン酸(ALA)はヘム化合物の前駆体として重要な物質であり、ヘモグロビンなどのヘムタンパク質の補欠分子族として、多くの重要な生理作用を示す。近年ALAがシスプラチンによる腎障害を抑制することが動物モデルで報告された。我々はALAを用いて従来の大量輸液療法をQOLの面から凌駕し得る新規腎障害予防法の開発を開始した。これまでの胃癌に対するショートハイドレーション法にALAを加え、安全に化学療法が遂行し得る新規化学療法レジメンの確立を目指す。

心臓外科学
 心臓・胸部大動脈の予後と早期社会復帰を目指した臨床研究を積極的に行っている。
低侵襲心臓手術の標準化と新デバイスの開発
 僧帽弁、大動脈弁、冠動脈に対する低侵襲手術を安全にかつ低侵襲に行うことを目的に、3-D内視鏡の有用性を示していく。鏡視下心臓手術に必要なデバイスの開発も合わせて行っていく。

血管外科学
重症虚血肢に対する集学的治療
 足の壊死・壊疽の患者が増加しているが、distal bypassやEVTによる血行再建と形成外科との連携した創傷管理の進歩で、救肢率は90%を維持している。しかし、生命予後は不良である。現在、生存率向上をめざした他科との連携を強化したチーム作成に取り組み、生存率改善してきた。今後は血行再建の術式選択基準作成に取り組む。
ASOに対するEVT
 高齢者や全身状態不良なASO患者が増加してきており、EVTの担う役割が大きくなってきた。そこで、新しいEVTデバイスの導入により治療成績向上に努めている。今年・今後導入されデバイスとして、バイアバーン、ライフステント、DCB、アテレクトミーがあり、十分に使いこなしていく予定である。
大動脈瘤治療としてのステントグラフト
 大動脈瘤症例に対して、ステントグラフトは低侵襲で有用である。我々はホームメイドの時代から、ステントグラフトを大動脈瘤治療に用いている。現在、破裂症例にも対応出来るようにチーム作りをすすめ、実用可能な段階まで来ている。
シャント閉塞に対する日帰り血管内治療
 シャント閉塞は、血栓除去が標準治療であったが、責任病変が放置されたままの状態であるため、短期間で再閉塞する可能性が高い。そこで、血流再開、責任病変の解除、同日の透析までを、1日で施行する治療法を開発した。経皮的血栓除去術カテーテルで血栓を吸引し血流再開し、責任病変には、PTAを施行し病変解除。治療で用いたシースで透析を施行し、帰宅。本治療の初期成功率は96%で、重篤な合併症も無く良好な成績である。治療成績向上の為に、デバイスやその使用法の検討をより詳細していく予定である。
フットケア普及の県内組織の構築
 フットケアの重要性は認知されてきたが、当院のみでは本当の意味での効力を発揮できない。県内挙げての「岡山フットケア連絡会」の構築が急務と考え、本会に先立って「岡山フットケア指導士の会」、「岡山CVTの会」を発会し、活動を始めた。「岡山フットケア連絡会」には、フットケアに従事している医師、看護師、検査技師、放射線技師、など全ての方に参加して頂けるように検討しており、2年以内の発会をめざしている。
下肢静脈瘤の低侵襲治療
 2011年3月より、日帰りレーザー治療を開始し、患者より好評を得ている。今後は、レーザー機種のグレードアップや痛みが少ないと言われているラジオ波の導入も視野に入れ、より一層の低侵襲な治療の構築に努めたい。また2015年アメリカFDAで認可された、瞬間接着剤を静脈内に注入し、閉塞させる「ベナシール」も今後検討していきたい。

乳腺外科学
Gomprehensive Ultrasound
 上記概念を提案し、研究開発とともに臨床研究を継続している。Gomprehensive Ultrasoundは、高解像度のBモード映像とエラストグラフィ、血流評価(現在は高感度の新世代ドプラとSonazoid造影)をあわせて診断を勧める手法であり、本研究のため、エラストグラフィと血流評価の研究を、乳腺、甲状腺領域にて実践している。
エラストグラフィ
 日本超音波医学会エラストグラフィ実践ガイドライン:乳腺、を発表、さらに国際規格として、世界超音波医学会エラストグラフィ実践ガイドライン:乳腺も発表した。現在、乳癌学会のガイドラインでのエラストグラフィのCQ(Clinical Question)を作成している。
 また、測定バイアスを排除したAuto-Strain-Ratio-Systemを開発し、総合医療センターでの臨床試験結果を論文投稿中である。
乳腺・甲状腺の血流評価
 高感度の新世代ドプラ(SMI)とSonazoid造影、病理標本対比による血流評価を乳腺・甲状腺にて研究している。すでに乳腺領域に関しては学会、論文発表を行っており、あらたに甲状腺領域に拡大するため、学内プロジェクト研究を取得し、倫理委員会の承認をえられたところである。
術前化学療法に超音波による早期評価
 国内他施設前向き臨床研究臨床研修である。これは術前化学療法開始早期、2サイクル施行後に、超音波にて外来で評価できる手法で、すでに解析も終了し、論文作成中である。
オンコプラスティクサージャリー
 2013年より乳房再建インプラントが保険収載され、再建を念頭においた乳癌手術が標準となってきている。これをふまえ、乳房温存手術の適応、手法を見直し、早期発見⇒画像診断を用いた最小切除量による温存手術と、乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術(皮膚温存乳房切除術を含む)をシームレスに移行できる治療ストラテジーを構築し、実践している。この運用にあたっては、総合医療センター放射線科、形成外科、オンコロジーナースチームに大きな協力をいただいている。現在、術前後の乳房整容性を研究するため、高解像度3Dカメラシステムを導入し、形成外来を中心に画像を収集している。本画像結果をフィードバックするとより、手術の適応、手法の標準化が進められると考えている。

肝胆膵
腹腔鏡下胆嚢摘出術の成績
 胆嚢結石症や胆嚢炎に対しては、可能なかぎりLap-C(腹腔鏡下胆嚢摘出術)を行っているが、症例によっては手術が困難で開腹手術に移行したり、術後合併症が起こったりする。ただ術前診断では手術困難例の予想は困難であり、今のところ術中所見で判断するしかない。症例の観察研究でretrospectiveに手術困難例の検討を行っている。
膵癌、胆道癌手術の術後合併症の防止
 肝胆膵領域の悪性腫瘍の手術では、進行癌が多く、また併存疾患がある場合も多いため、合併症のリスクが高い。術中の出血量を最小限とし、膵液瘻の防止、胆汁漏の防止、術後胃排泄遅延の防止など、各種の工夫を行っている。合併症をなるべく防止し、できるだけQOLの向上に努めている。

ヘルニア
 当科では鼠径ヘルニアに対しては腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術(TAPP)を導入し、原則として全身麻酔が可能な症例にはTAPP法を行っている。また腹壁瘢痕ヘルニアや臍ヘルニアに対しては腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術(LVHR)導入している。Reduced Port Surgery(RPS)を目指して、機器の細径化に取り組んでいる。また手術困難例に対しても、なるべく低侵襲での手術を目指して、なるべく小さい皮膚切開で腹腔鏡下手術ができるような工夫をしている。
 LVHRでは基本的にIntra Peritoneal Onlay Mesh(IPOM)を行っていたが、最近ではヘルニア門の縫合閉鎖を加えたIPOM-plusを行い、再発の予防に努めている。鏡視下手術を定型化し、研修医や若手外科医の教育も行っている。

消化管内視鏡外科
 近年、消化器癌手術の低侵襲化・精緻性向上を求めて、鏡視下手術が急速に普及し、その適応拡大をはかる施設が増加している。当科でも、鏡視下手術の教育効果への期待と相まって、消化器癌に対する鏡視下手術の導入を進めてきた。2011年より胃癌・大腸癌、2012年5月より食道癌に対し鏡視下手術を導入した。胃では対象を早期胃癌・良性疾患に限定しているが、大腸癌では進行癌にも適応を拡大している。
 食道癌は左側臥位胸腔鏡下アプローチで食道切除術を行ってきたが、低侵襲かつ根治性を損なわない安全な術式の開発を目指して、非胸腔アプローチ食道癌根治術研究会が猶本教授を初代会長として発足した。

呼吸器外科学
非小細胞肺癌における系統維持型癌遺伝子の機能解析および標的治療の開発
 末梢組織の発生に必須な転写因子で、その発現持続が末梢組織を発生母地とする癌の生存に必須であり、時に遺伝子増幅を伴う癌遺伝子は系統維持型癌遺伝子:lineage specific oncogeneと呼ばれる。我々は、これまでの研究の中で肺腺癌における系統維持型癌遺伝子:TTF1、また肺および食道扁平上皮癌におけるSOX2の役割を解析してきた。現在、標的治療法開発のための基礎研究を行っている。
ゲノム編集技術を応用した扁平上皮癌に対する新規治療法の開発
 ゲノム解析技術の進歩により、数多くの癌関連遺伝子が報告されるなか、我々は、標的遺伝子の発現をコントロールし、癌進展を抑制できる人口転写因子を用いた新しい治療法開発を行っている。アカデミアにおいて、癌標的遺伝子に対する有効な小分子化合物や抗体の開発は困難であり、多大な時間と費用を要する。本研究で使用する人工転写因子は比較的短時間で開発が可能であり、標的遺伝子の発現および下流シグナルを、siRNAを上回る強度で抑制できる。主に肺・食道扁平上癌に対する新規治療法の開発を目的とする。
Ras変異型肺癌に対する臨床化合物の同定
 我々は、癌特異的増殖因子であるMidkineに対する特異的阻害剤:iMDKの開発を行い、当該低分子化合物がPI3Kinase/AKTを阻害し、肺癌に対し抗腫瘍効果を誘導できること報告した。現在米国複数施設との共同研究により派生化合物の合成を行い、低濃度で有効な安全性の高い小分子化合物の同定を行っている。KRas変異型肺腺癌やdriver oncogene持たない非小細胞肺癌への抗腫瘍性を検討する。
ロボットサージェリーの導入
 内視鏡手術支援ロボット:ダヴィンチの普及により、高度な内視鏡手術が可能となってきている。現在、費用に関する制約があるものの、立体画像と拡大視野が得られ、ロボットアームによる手ぶれの無い繊細で細かい動きができる点は、呼吸器外科手術において、まさに求められるところである。5年内に、当院呼吸器外科手術における臨床試験下での使用を目指したい。

バイオシグナル研究
癌の浸潤・転移に関する分子生物学的研究
 癌細胞はヘパラナーゼにより基底膜を破壊し転移する。多くの癌組織でヘパラナーゼの発現が増強し、転移・浸潤に直接関与しており、その細胞質から核内への移行によって悪性度と分化が制御されることを初めて示した。ヘパラナーゼの核内移行に対する細胞内分子シャペロンHsp90の関与を明らかにした。
分子標的を応用した新規治療法の開発
 分子標的治療薬の進歩により多くの進行癌の予後が改善した。我々は新規分子標的薬であるFAK阻害剤を用い、イマチニブ抵抗性GISTや、バレット食道癌に応用できる可能性を示した。細胞増殖に重要なIGF-IR、Hsp90、そしてmTOR阻害剤を導入し、新規分子標的治療法の開発を目指している。また癌特異的サイトカインであるMidkineに対する阻害剤の開発を行い、Ras変異型肺腺癌および胸膜中皮腫に対する新規標的治療開発のための基礎的検討を行っている。
アミノ酸による細胞増殖シグナルの解明
 アミノ酸の腸管細胞増殖や消化器疾患への関与は明らかでなかった。我々は、特定のアミノ酸が細胞増殖や免疫に重要な分子であるmTORを介して小腸上皮細胞の増殖を司ることを見出した。特定のアミノ酸を欠失させたミルクを新生マウスに与えた結果、致死的な出血性腸炎が出現した。腸管免疫能や炎症性腸疾患の病態を解明する新たなモデルとなり得る。

教育の方向性

総合外科学教室では、専門分野の枠を超えた全人的な教育を目指し、学部教育から研修医・専門医に対する外科研修を進める。一般教養から基礎医学、臨床医学、臨床研究はもちろんのこと、長い将来にわたる医師/医学研究者としてのキャリア育成も含め、専門知識・技能・態度の習得を目指している。

学部教育:川崎医科大学の理念、「人間をつくる、体をつくる、医学をきわめる」を実践するため医学部低学年から高学年まで教育を行っている。初期医学教育として第2学年の講義「リベラルアーツ選択供廚鮹甘。生命科学から臨床外科学への有機的な連続性を紹介し、医学部入学の目的の再確認と学習意欲の向上に努めている。高学年に対する教育においては国家試験合格から初期臨床研修に必要な基礎知識を確実に習得することの重要性を強調している。

臨床実習:クリニカルクラークシップを徹底し、ベッドサイドで臨床知識の再確認と応用、さらに基本外科手技の習得・実践を行う。臨床研修医となるにふさわしい知識と技術を卒前に習得することを目指している。

初期研修医:基本的知識及び手技の習得にとどまらず、社会人としての教養を身に着け、患者とその家族をはじめチーム医療を前提とした医療専門職とのコミュニケーション能力を兼ね備えた良き医療人の育成を目指す。周術期管理、感染症などの外科総論から、消化器外科(内視鏡外科を含む)、血管外科、呼吸器外科、乳腺・甲状腺外科まで専門性の高い診療を学ぶ。腹部超音波、内視鏡検査、各種画像診断の読影、血管造影検査などの検査・診断手技を習得し、開腹・閉腹、開胸・閉胸、胆嚢摘出術、虫垂切除術(開腹、腹腔鏡下)などの外科手術を術者として行う。また、国内外での学会発表・論文執筆を積極的に行う。

後期研修医:川崎医科大学総合医療センターに拠点を置く総合外科では、臓器横断的な合併症患者や緊急手術症例が豊富であり、心臓・血管、呼吸器、消化器や乳腺・甲状腺疾患まで全領域疾患の手術数も多く、外科専門医資格の取得に向け、きわめて有意義な研修を行うことができる。新専門医制度に向けては、川崎医科大学附属病院や倉敷中央病院などと連携して、外科全分野で多くの手術を経験し、最短距離で外科専門医取得を目指す新しい外科専門医プログラムを作成した。各自のキャリアデザインにあわせた内視鏡外科・ロボット手術など先進外科手術を習得するための国内外への研修も推奨する。

大学院教育:本学卒業生から海外の留学生まで広く門戸を開き、総合外科学の持つ基礎から臨床までの広い分野を生かした先進的な研究を行い、最新の成果を世界へ発信できる独立した研究者を育成することを目指す。

自己評価と反省

当科では多くの分野で新しい研究を積極的に進めているが、その成果としての論文数は、まだ十分とは言えない。症例報告、臨床研究、基礎研究を含め、成果をタイムリーに論文化し、世界に発信できるようにいっそう努めなくてはならない。  

今後の方策

医局員は個々の目標をより明確にし、臨床、研究および教育に従事する必要がある。

 〒701-0192 岡山県倉敷市松島577 川崎医科大学 TEL086-462-1111

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