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救急総合診療医学
〈寄附講座〉




特任教授氏家 良人
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 当教室は、昭和52年1月、全国で最初の救急医学講座として誕生した。診療部門としての救急科は昭和51年4月に始まり、昭和54年には岡山県で最初の救命救急センターに指定され、平成6年からは高度救命救急センターに指定された。当初から、大学附設の救命救急センターであるにも関わらず、軽症から重症まで全ての救急患者を受け入れており、この方針は現在も変わらない。救急医学教室の教育目標は、医師の基本的診療能力である鑑別診断能力と救命処置能力を身に付けさせること(プライマリ・ケアにおける初期対応能力)であり、そのために医学生・初期臨床研修医・後期臨床研修医教育を行おうとするものである。
 卒前教育の第4学年に行われるブロック講義「救急」は、機サ澣洌絣悄Π緡鼎料輜静領域、供サ澣泙砲ける重要な症状・症候、掘ソ兎導旭性疾患を中心とした領域、検コ堂糞澣淮琉菎勝△4分野(計41単位)からなる。これらの授業を通して救急医学・医療の必要性とあるべき姿を理解し、患者の訴えと身体診察から鑑別診断を行うとともに急変する患者の救命処置法の基本を学ぶ。さらに、病院前救急医療の分野としてドクターカー・ドクターヘリ、災害医学とDMAT(disaster medical assistance team)、MC(medical control)と救急救命士制度について学ぶ。また、多発外傷、重症熱傷、急性中毒、各種ショック、意識障害など、重篤救急疾患の初期診療と重症患者管理についても病態生理を中心に学ぶ。第5学年では、救急科・高度救命救急センターにおいて1週間の病院実習を行っている。
 初期臨床研修医は、救急科・高度救命救急センターへのローテーション中に軽症・中等症救急患者診療を救急専門医の指導の下に経験することができる。後期研修医には、minimum requirements充実コースを設けて、救急医を目指さない医師であっても救急患者診療を数ヶ月単位で経験できるコースを準備している。このコースでは、24時間体制で軽症〜重症を含む全ての救急患者の診療を行い、この中で救急外来診療(ER初期診療)と重症患者管理(critical care)を中心とした実地臨床研修を行っている。平成13年度からは全国初のドクターヘリを運航し、岡山県における救急医療に貢献している。
 平成18年度文部科学省「地域医療等社会的ニーズに対応した質の高い医療人養成推進プログラム」に当教室の取組(取組名:「全救急対応救命センターの救急医養成プラン」)が選定されたことに伴い、このプログラムに沿った医学教育を進めている。
○自己評価と反省
 医学部学生教育から卒後臨床研修の内の後期研修までを網羅した「全救急対応救命救急センターの救急医養成プラン」が選定されたことは、昭和52年以来行ってきた当教室の教育方針が誤っていなかったことの証左であると受け取っている。我々のプログラムの到達目標は“医師ならば誰もが身に付けておくべき基本的診療能力(プライマリ・ケアにおける初期対応能力)”を習得させることであり、その目的達成のための行動目標として6つの minimum requirements(① common diseaseが診療できる ②緊急度・重症度の判断ができる ③手術適応の判断ができる ④心肺蘇生ができる ⑤外傷の初期診療ができる ⑥地域医療に貢献で きる)を提示した。医学生の教育にもこのプログラムの教育理念を組み込んでいきたいと考えている。
 特に、第5学年の臨床実習においては、診療参加型臨床実習の導入によりminimum requirements を身に付ける機会を与えたいと考えているが、そのためにはカリキュラムの変更などが必要となるため大学側への働きかけが必要である。特に実習期間延長は必須と考えている。また、このような医学教育を行うためには教育スタッフを充分にする必要があり、この点に関しても優れた人材のさらなる確保・育成が必要である。
 ICUにおける感染症サーベイランス並びにVAP(ventilator-associated pneumonia:人工呼吸器関連肺炎)の臨床的研究、急性中毒患者の毒劇物分析、外傷患者に対する acute care surgery、ドクターヘリ等をテーマとした臨床研究及び疫学研究を行っている。
  • 1)ICUにおける感染症サーベイランスについて
     救急科・高度救命救急センターICUにおけるMRSAその他重症感染のサーベイランスを行っており、今後は遺伝子解析等を利用してICU内の感染経路の検討も行っていきたい。
  • 2)ICUにおけるVAPの臨床的研究
     高度救命救急センターICU入院患者についてVAPの疾患別発生率、起炎菌、リスクファクター等を検討し、予防対策を検討する。
  • 3)急性中毒の臨床的研究
     生体試料の毒劇物分析を行うとともに、そのデータを臨床研究に役立てていく。
  • 4)外傷患者に対する acute care surgeryの遂行
     trauma surgeryの質的向上を図る一つの方法としてacute care surgeryの概念が生まれてきた。全国的なトラウマ・レジストリー(trauma registry)を通して外傷データを蓄積・整理しており、それを疫学研究に役立てる。
  • 5)ドクターヘリの効果検討
     平成13年度から本格運用を開始したドクターヘリであるが、地域外傷患者の救命効果などについて検討を加える。またドクターヘリ搬送症例の効果検証のための全国レジストリーに参加する。そのデータを今後の疫学研究に活用したい。
○自己評価と反省
 上記1)〜5)は臨床研究であり、いずれも5年近いデータの蓄積があるにも関わらずそれに見合った論文発表ができていないのが反省点である。今後は疫学研究を積極的に行い学会発表のみならず、誌上発表を行えるように環境整備を行っていきたい。
 教育に関しては、我々が必要と考える医師の基本的臨床能力(プライマリ・ケアにおける初期対応能力)を身に付けさせるために学生から後期研修に至るまでの包括的プログラムを作成したところであり、この教育プログラムの成果を最大限に発揮するための教員の確保が極めて重要である。もう一つは教員の教育に関することであるが、スタッフには教育理論を学ぶ機会を与えて質の高い教育ができるようにしたい。
 研究に関しては、現在、大学院生が在籍していないので診療に携わる医師が中心となって主として臨床研究を行う方針である。日常診療業務に必要な医師の絶対数が充足されない限り研究に時間を回すゆとりが生じない。そこで病院には他科の出向協力等による医師の補充を継続して訴えていきたい。  
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