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病院見学会申し込み・募集要項請求

 病院見学会又は募集要項送付を希望される方は、以下の項目に記入の上、送信してください。

 ※の項目には必ず入力をお願いいたします。

氏名    
(例)川崎  太郎
ふりがな(全角)    
(例)かわさき  たろう
生年月日 西暦 年  月 
性別
郵便番号(半角)  (例)123-4567
住所
住所(アパート名等)


英数字は半角、アパート名は2段目に入力してください。
電話番号(半角)  (例)123-4567-8901
E-mail
入力ミス防止のため、もう一度入力してください。

登録完了通知や今後の日程の案内等をメールで配信いたします。(可能な限り携帯をお願いします。)
また、携帯電話のアドレスの方は、ドメイン指定などの受信設定をご確認いただき、川崎学園(med.kawasaki-m.ac.jp)からのメールが受信できるよう設定してください。
大学名
学部学科
身分 (西暦 年卒)
免許資格
(見込を含む)
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